Vaccino anti-Herpes Zoster

Dopo la risoluzione clinica dell’infezione primaria, il VZV rimane quiescente nei gangli sensitivi delle radici dorsali del midollo spinale e/o dei nervi cranici, dove dà luogo all’infezione latente che, in seguito alla riattivazione del virus, determina un’eruzione cutanea dolorosa monolaterale, general­mente limitata al dermatomero innervato dal ganglio nervoso interessato.

Si tratta di una condizione particolarmente comune: esami di screening rivelano la presenza di anticorpi anti-Herpes Zoster nel 95% circa della popolazione.

Si calcola che l’incidenza media di Herpes Zoster in Italia sia pari a 6,46/1000 abitanti. I più colpiti sono gli anziani: 2/3 dei casi si manifestano in persone oltre i 50 anni di età, dato importante alla luce dell’aumento dell’aspettativa di vita. In un mondo che invecchia, si stima che circa 1/4 - 1/3 dei soggetti nella fascia d’età > 50 anni svilupperà l’Herpes Zoster.

[Per approfondimenti sulla patologia si rimanda all’apposita sezione del sito]

Quanti vaccini esistono?

Da quest’anno, in Italia, sono disponibili due vaccini:

• il vaccino ricombinante (Recombinant Zoster Vaccine), Shingrix, approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 2017 e dall’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) nel 2018.

• il vaccino a virus vivo attenuato finora utilizzato, chiamato Zostavax, approvato da diversi anni sia dall’FDA che dall’EMA (19/05/2006).

Shingrix contiene una glicoproteina del Virus VZV ricombinata a partire dal DNA virale. Viene somministrato in due dosi con un intervallo di 2-6 mesi, anche in concomitanza con il vaccino antinfluenzale stagionale inattivato non adiuvato, con il vaccino antipneumococcico polisaccaridico 23-valente e con il vaccino anti tetano-difterite-pertosse (dTpa).

Zostavax contiene una forma attenuata del VZV che stimola il sistema immunitario e prevede una singola dose. La somministrazione concomitante al vaccino antinfluenzale o al vaccino antipneumococcico polisaccaridico 23-valente non ne alterano l’efficacia.

Entrambi sono indicati per la prevenzione dell’Herpes Zoster (HZ) e della Nevralgia Post-Erpetica (NPE), contribuendo a controllare la riattivazione e la replicazione del virus dentro l’organismo. Non sono indicati per prevenire la manifestazione della Varicella.

Chi si deve vaccinare?

Shingrix è indicato in persone di età pari o superiore a 50 anni e nei soggetti fragili a partire dai 18 anni. Diversi studi di fase III hanno dimostrato l’efficacia del vaccino nel prevenire HZ: maggiore del 90% in soggetti con più di 50 anni e tra il 70 e il 90% in soggetti fragili con almeno 18 anni d’età. Percentuali maggiori si sono ottenute per la prevenzione della NPE, probabilmente perchè il vaccino ha protetto dalla ricomparsa dell’HZ. La persistenza della protezione si aggira intorno al 90% a 4 anni dalla vaccinazione.

Zostavax è indicato in soggetti di età pari o superiore ai 50 anni. Questo vaccino ha mostrato un’efficacia compresa fra il 38% ed il 70%, prevenendo l’HZ maggiormente nei soggetti tra i 50 e i 59 anni. Anche qui, l’efficacia protettiva contro la NPE è stata maggiore. In compenso, chi ha avuto comunque la malattia, nonostante il vaccino, ha avuto una significativa riduzione del dolore acuto e cronico rispetto a chi non avesse ricevuto la dose. La persistenza della protezione si aggira intorno al 50% a 5 anni dalla vaccinazione.

Chi non deve essere vaccinato?

Shingrix non deve essere somministrato a chi ha avuto reazioni allergiche ad una qualsiasi componente del vaccino. Non sono stati condotti studi nelle donne in gravidanza e allattamento, per cui è preferibile evitarne l’uso, in ogni caso, meglio discuterne con il proprio medico.

Zostavax non deve essere somministrato a chiunque abbia una storia di ipersensibilità importante a qualsiasi componente del vaccino (principio attivo, eccipienti o tracce di residui, come ad esempio la neomicina). 

Inoltre, la vaccinazione anti-Zoster con Zostavax è controindicata nei soggetti che presentino una delle seguenti condizioni:

• Stati di immunodeficienza primaria ed acquisita dovuti a leucemia acuta o cronica, linfoma o altra patologia che coinvolge il midollo osseo o il sistema linfatico, immunosoppressione dovuta ad HIV/AIDS, immunodeficienza cellulare;

• Terapia immunosoppressiva in corso (inclusi corticosteroidi ad alto dosaggio), l’uso di questo vaccino non è invece controindicato negli individui in trattamento corticosteroidi per uso topico/inalatorio o corticosteroidi sistemici a basso dosaggio, o in pazienti che stiano ricevendo corticosteroidi come terapia sostitutiva, ad es. per insufficienza surrenalica;

• Tubercolosi attiva non trattata;

• Gravidanza. Non vi sono studi condotti con donne in stato di gravidanza ma si conoscono gli effetti dell’infezione naturale da VZV, per cui la gravidanza deve essere evitata nel primo mese successivo alla vaccinazione.

Quando rimandare la vaccinazione?

Per quanto riguarda Shingrix:

1. Se è in corso un'infezione grave con febbre alta. In questi casi, la vaccinazione può essere rinviata fino alla guarigione. Un’infezione minore come un raffreddore non dovrebbe essere una controindicazione, ma è comunque meglio valutare caso per caso con il proprio medico;

2. Se ci sono problemi di sanguinamento o compaiono facilmente lividi.

Per quanto riguarda Zostavax:

1. Se ha o ha avuto problemi di tipo medico o qualsiasi allergia;

2. Se ha febbre;

3. Se è affetto dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV), perché bisogna valutare lo stato immunologico.

I rischi della vaccinazione

Il profilo di sicurezza del Shingrix è basato su un’analisi aggregata di dati generati da studi clinici placebo-controllati su 16.232 adulti di età compresa tra 18 e più di 70 anni (immunocompromessi e non).

L’effetto indesiderato più frequentemente riportato è stato dolore al sito di iniezione (68,1%), mialgia (32,9%), affaticamento (32,2%) e cefalea (26,3%). La maggioranza di queste reazioni è durata mediamente da 2 a 3 giorni, mentre le reazioni riportate come gravi hanno avuto una durata da 1 a 2 giorni. Frequenze sovrapponibili anche per pazienti immunocompromessi. Nel post-marketing sono state segnalate: linfoadenopatia e artralgia con una frequenza non comune (>1/1.000 ma non <1/100) e raramente reazioni di ipersensibilità (>1/10.000 ma non <1/1.000).

Il profilo di sicurezza del Zostavax è stato valutato in più di 57.000 adulti vaccinati. Le reazioni avverse più comuni riportate negli studi clinici di registrazione sono state reazioni al sito di iniezione, cefalea e dolore alle estremità. La maggior parte di queste reazioni avverse, locali e sistemiche, sono state riportate come di lieve intensità. Dalla sorveglianza post-marketing sono stati riportati: Varicella, Herpes zoster e Retinite necrotizzante (in pazienti che facevano terapia immunosoppressiva) molto raramente (<1/10.000), raramente reazioni di ipersensibilità (>1/10.000 ma non <1/1.000), linfoadenopatia e nausea con una frequenza non comune (>1/1.000 ma non <1/100).

La trasmissione del virus vaccinico può avvenire raramente tra soggetti vaccinati che sviluppano un’eruzione simil-varicellosa ed i soggetti suscettibili [per esempio, nonno/a la trasmetta al/alla nipote lattante suscettibile all’infezione da virus della varicella zoster].

Se si ha un disturbo di coagulazione del sangue o bassi livelli di piastrine, il vaccino deve essere somministrato sotto la pelle, perché può verificarsi un sanguinamento a seguito della somministrazione nel muscolo.

Per concludere, in un comunicato congiunto la Società Italiana di Igiene (SItI), la Società Italiana di Pediatria (SIP), la Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) e la Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG), riunite nel Board del Calendario per la Vita coordinato dal Prof. Paolo Bonanni, hanno espresso la loro posizione in merito alla disponibilità, anche nel mercato italiano, di un nuovo vaccino contro l’Herpes Zoster: “Alla luce delle evidenze scientifiche oggi disponibili per i vaccini contro Herpes Zoster vivo attenuato (ZVL) e ricombinante adiuvato (RZV) si ritiene che, in termini di impatto clinico, l’utilizzo del vaccino ricombinante adiuvato a due dosi sia in grado di prevenire un maggior numero di casi di Herpes zoster (HZ) e Nevralgia Post Erpetica (NPE) in tutte le fasce di età rispetto ad una dose di vaccino vivo attenuato, e induca un’efficacia teorica e di campo più duratura nel tempo. Come previsto dalle indicazioni sulla introduzione di nuovi vaccini contenuta nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-14, reiterate anche nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-19 tuttora in vigore, sarà necessario considerare gli esiti dei report di Health Technology Assessment (HTA) in corso, per valutare la definitiva preferibilità del vaccino ricombinante adiuvato anche in termini farmaco-economici e organizzativi per quanto riguarda l’utilizzo di popolazione in regime di offerta attiva e gratuità alla coorte dei sessantacinquenni”.